Elfogadó nyilatkozat!

(Fedél és otthon nélkül maradottaknak)

Név:                                                                                                                                                            

 Születési név:                                                                                                                                             

 Anyja neve:                                                                                                                                                

Születési hely, idő:                                                                                                                                      

Lakhely:                                                                                                                                                      

Tartózkodási hely:                                                                                                                                      

 Családi állapot:                                                                                                                                          

 Személyazonosító okmány száma:                                       TAJ szám:                                                    

• Havi jövedelem:                                                                                                                              
• Munkaviszonyból:                                                                                                                           
• Nyugellátásból:                                                                                                                               
• Munkaügyi szervek által folyósított juttatások:                                                                              
• Egyéb rendszeres ellátás:                                                                                                                
• Önkormányzat által folyósított rendszeres ellátás:                                                                         

Egy háztartásban élők száma:                  fő

Kérelmezővel egy háztartásban élők adatai:

Egy főre jutó átlagos havi nettó jövedelem:                               Ft

A nyilatkozat beadásakor csatolni kell:

v     30 napnál nem régebbi erkölcsi bizonyítvány,

v     lakáskörülményeit megváltoztató hivatalos okirat,

v     családi állapotot igazoló okmány,

v     eltartottak személyes adatai,

v     munkahelyi igazolás (ha van)

v     ha nincs, akkor az ellátását, vagy ellátatlanságát igazoló íratok

v     egyéb rászorultságot igazoló dokumentum.

Csatolt dokumentumok:

1. .                                                         
2. .                                                         
3. .                                                         
4. .                                                         
5. .                                                         
6. .                                                         
7. .                                                         
8. .                                                         
9. .                                                         
10. .